گواهی پزشکی

فرم گواهی پزشکی
  • نام*نام کامل
    0
  • نام خانوادگی*نام کامل
    1
  • کدملی*شناسه ملی
    2
  • 3
  • شماره تماس*تلفن همراه
    4
  • شهرستان محل خدمت*شهرستان محل خدمت مورد نظر را انتخاب کنی
    5
  • محل خدمت*نام مرکز محل خدمت را انتخاب کنید
    6
  • نام محل خدمت*نام محل خدمت را وارد کنید
    7
  • نوع استخدامی*نوع استخدامی
    8
  • شغل فعلی*
    9
  • رشته تحصیلی*رشته تحصیلی را وارد کنید
    10
  • گواهی یا گواهی های پزشکی
    11
  • پزشک*نام کامل
    12
  • علت یا بیماری*علت یا بیماری را کامل وارد کنید
    13
  • نوع تخصص*نوع تخصص را انتخاب کنید
    14
  • تاریخ شروع مرخصی*تاریخ را دقیق انتخاب کنید
    15
  • تاریخ اتمام مرخصی*تاریخ اتمام را دقیق انتخاب کنبد
    16
  • مدت*مدت را وارد کنید
    17
  • بارگزاری مدارک*فایل های خود را آپلود کنید آپلود
      18
    • بارگزاری فیش*فیش را آپلود کنید آپلود
        19
      • تکمیل کننده فرم (کارگزین)*نام کامل را وارد کنید
        20
      • تائید رئیس / مدیر*
        تائید رئیس/ مدیر
        21